Poruchy srdečního rytmu – arytmie


Poruchy srdečního rytmu nazývané odborně arytmie patří mezi nejčastější srdeční onemocnění. Vznikají jako důsledek odlišného vytváření nebo vedení elektrických vzruchů v srdci. Ve většině případů jde o naprosto nezávažné arytmie, které si postižený člověk vůbec neuvědomuje a které lze zachytit pouze dlouhodobým monitorováním elektrokardiogramu. Kromě toho existuje celá řada záchvatovitých nebo setrvalých poruch srdečního rytmu, ať ve smyslu plus (rytmus rychlejší než normálně) nebo minus (pomalý rytmus nebo dlouhé pauzy v srdeční činnosti), které mohou působit nemocnému celou řadu obtíží. Zatímco u jinak zdravých lidí nepředstavují tyto arytmie až na výjimky bezprostřední ohrožení života, u nemocných s postižením srdce (například po infarktu myokardu) mohou být některé arytmie životu nebezpečné.

Jaké je normální vedení elektrických vzruchů v srdci?

Lidské srdce je z technického hlediska obdivuhodným orgánem, který je schopen pracovat bez přestávky 24 hodin denně po celý život člověka. Srdce se přitom stáhne zhruba 100 000-krát denně, přečerpávajíc v klidu okolo 5-7 000 litrů krve, při běžné zátěži až jednou tolik a při těžším cvičení až 5-krát tolik v průběhu 24 hodin. K tomu, aby srdce mohlo plnit tuto svoji hlavní úlohu, tj. pumpovat krev bohatou na kyslík k ostatním orgánům lidského těla, potřebuje být rytmicky poháněno elektrickými impulzy. Ty vznikají normálně v shluku buněk specializovaného převodního systému srdce, který se nazývá sinusový uzel a nachází se v horní části pravé srdeční síně. Odtud se elektrický vzruch šíří svalovinou obou síní do síňokomorového uzlu, který je umístěn v dolní části přepážky mezi oběma síněmi. Také tento shluk speciálních buněk dokáže tvořit spontánně elektrické vzruchy, avšak pomaleji než uzel sinusový. Proto se za normálních okolností jeho automatická činnost nijak neprojevuje a slouží pouze k regulovanému převodu elektrického podráždění na svalovinu komor. Tento převod se děje přes tzv. Hisův svazek, který je jediným elektrickým spojením mezi síněmi a komorami. Dále se šíří vzruch svalovinou komor a způsobuje jejich koordinovaný stah. Tak je zajištěno, že srdce pracuje jako systém dvou paralelních čerpadel - nejprve se stáhnou obě síně a naplní tak obě komory, poté dojde ke stahu svaloviny komor a k vypuzení krve z pravé komory do plic a z levé komory k orgánům a tkáním celého těla.

Schéma srdečního převodního systému

Schéma srdečního převodního systému

Jaké arytmie se mohou vyskytovat?

Srdce se normálně stahuje asi 60-100-krát za minutu, přičemž elektrické podráždění síní předchází aktivaci komor. Tento normální rytmus se nazývá rytmus sinusový. Někdy i za normálních okolností pracuje srdce pomaleji (například ve spánku) nebo rychleji (například při cvičení). Při srdečních arytmiích bývá rytmus srdce abnormálně pomalý (bradyarytmie) nebo naopak rychlý (tachyarytmie). V prvním případě se buď elektrický vzruch v sinusovém uzlu tvoří pomalu nebo je porušeno jeho vedení přes síňokomorový uzel do komor. Ve druhém případě se buď stane místem tvorby rychlých elektrických vzruchů kterákoli jiná malá oblast svaloviny síní nebo komor nebo elektrický impulz krouží v různě veliké oblasti srdce kolem dokola a aktivuje okolní svalovinu. Pochází-li rychlý rytmus ze svaloviny síní nebo oblasti síňokomorového uzlu, nazývá se arytmie supraventrikulární. Naopak, pochází-li porucha srdečního rytmu ze svaloviny komor, je označována jako komorová.

Jaké jsou příznaky arytmií?

Bradyarytmie. Příznaky pomalého srdečního rytmu (bradyarytmie) se mohou lišit podle toho o jakou poruchu jde a jak rychle vzniká. V případech, kdy je porušena normální tvorba elektrických vzruchů v sinusovém uzlu, pracuje srdce pomalu a nedokáže zrychlit svoji činnost při zátěži a nemocný pak při zátěži trpí závratěmi, točením hlavy nebo zvýšeným zadýcháváním a únavností. Pokud je srdeční akce velmi pomalá nebo jsou přítomny několikavteřinové výpady v tvorbě elektrických vzruchů, může dojít i ke krátkodobé ztrátě vědomí. Náhlá porucha vedení elektrických vzruchů ze síní na komory se projeví obvykle jako krátkodobá ztráta vědomí. Vznikne-li porucha postupně nebo je-li přechodného charakteru, mohou být příznaky podobné jako u poruchy tvorby elektrických vzruchů v sinusovém uzlu (točení hlavy, únavnost aj.). Je však nutno zdůraznit, že podobné příznaky mohou být způsobeny celou řadou dalších onemocnění (např. epilepsie, mozkové příhody apod.), a proto je potřeba odborného posouzení celé situace lékařem.

Tachyarytmie. Nejčastějším příznakem tachyarytmií jsou palpitace. Jde o nepříjemně vnímaný pocit rychlého nebo usilovného bušení srdce. V řadě případů jde o pouhé „škobrtnutí“ nebo „vynechání“ srdeční akce. Podkladem takových poruch rytmu jsou tzv. extrasystoly, neboli předčasně přicházející stahy z míst abnormální tvorby vzruchu v síních nebo komorách. Extrasystoly se mohou opakovat rychle za sebou a tehdy bývají pociťovány jako nepravidelné pomalejší bušení srdce. Značná část nemocných trpí tzv. fibrilací síní, kdy dojde k poruše normálního šíření elektrických vzruchů a tyto krouží v síních po mnoha měnících se okruzích. Díky nepravidelnému a rychlému převodu takových vzruchů na komory je arytmie pociťována jako různě rychlé a nepravidelné bušení srdce, provázené někdy i zvýšenou únavností nebo dušností. V řadě dalších případů se arytmie projevuje v podobě záchvatů pravidelného bušení srdce. Tyto záchvatovité formy mají obvykle náhlý začátek i ukončení a jsou pociťovány jako rychlé tepání nebo chvění srdce. Často bývají provázeny pocitem tísně, kratšího dechu, případně slabostí až krátkodobou ztrátou vědomí. U nemocných s postižením koronárních tepen může dojít při záchvatu arytmie i ke vzniku bolesti na hrudi (angina pectoris). Malá část nemocných trpí arytmiemi, které mají setrvalý charakter (tj. jsou přítomny prakticky trvale) a jejich příznaky se mohou zvýrazňovat při námaze.

Příznaky tachyarytmií mohou zahrnovat:

  • bušení srdce,
  • pocit dušnosti nebo kratšího dechu,
  • pocit tlaku na hrudi,
  • pocit pálivé bolesti na hrudi (angina pectoris),
  • pocit točení hlavy nebo závratě,
  • krátkodobé ztráty vědomí.

Je nutno zdůraznit, že neexistuje přímý vztah mezi závažností arytmie a jejím vnímáním. Jinými slovy, naprosto bezvýznamná porucha rytmu, která nemocného nijak neohrožuje na životě může být subjektivně vnímána velmi nepříjemně a znemožňovat nemocnému běžný život, zatímco mnohem závažnější arytmie nemusí být prakticky vnímány.

Jaké jsou léčebné možnosti k zvládnutí arytmií?

Bradyarytmie. Ačkoliv pokusy stimulovat srdce s poruchou tvorby nebo vedení vzruchů byly učiněny v 30-tých létech našeho století, trvalo dalších 30 let než byl na podzim roku 1958 naimplantován nemocnému první skutečný kardiostimulátor. Od té doby se stala kardiostimulace zcela běžnou formou léčby bradyarytmií. Metoda spočívá v tom, že se z malého řezu pod klíční kostí zavede přes podklíčkovou žílu ohebná elektroda do srdce (do hrotu pravé komory a je-li to potřeba, druhá elektroda do výchlipky ve stěně pravé síně) a napojí se na kardiostimulátor, který se zašije do předem vytvořené malé kapsy v podkoží. Po zašití rány se další kontroly a programování kardiostimulátoru dějí přenosem radiových vln z programovacího přístroje přes kůži. Neustálý technický pokrok umožňuje, aby kardiostimulátory co nejvíce napodobovaly normální činnost srdce a v případě poruchy tvorby normálních vzruchů v srdci stimulovaly srdce se zvyšujícící se frekvencí úměrně stupni zátěže. Přes všechna tato zlepšení se velikost kardiostimulátorů neustále zmenšuje a hmotnost současných přístrojů se pohybuje okolo 15-30 g a rozměry v průměru 4-6x4x0,6-0,8 cm.)

Kardiostimulátor

Kardiostimulátor

Možnosti preventivní léčby arytmií:

Tachyarytmie. Oproti bradyarytmiím představovala léčba rychlých srdečních rytmů donedávna značný problém. Ačkoliv celou řadu tachyarytmií lze účinně přerušit podáním některého z léků určených k léčbě arytmií (tzv. antiarytmik) nebo elektrickým výbojem z defibrilátoru po krátkodobém uspání nemocného (elektrický šok vybije celé srdce a dovolí obnovení normální elektrické činnosti srdce), mnohem obtížnější je zabránit opakování poruch rytmu. Skutečný převrat přineslo v posledních 10 letech zavedení nové metody odstranění samotného místa vzniku takových poruch srdečního rytmu pomocí katetrizačních technik (tzv. katetrizační ablace). Při tomto výkonu jsou po napíchnutí žíly nebo tepny (po předchozím znecitlivění příslušného místa v třísle) do srdce zavedeny speciální tenké elektrodové katétry (podobné dlouhým ohebným trubičkám o průměru okolo 2 mm) a umístěny tak, aby mohly snímat elektrické signály z jednotlivých dutin srdce. Po vyvolání poruchy srdečního rytmu, která nemocného obtěžuje, je možné z rozboru zaznamenaných elektrických signálů přesně určit oblast srdeční tkáně, která se podílí na vzniku a udržování arytmie. Může jít buď o malý okrsek srdeční svaloviny (několik mm v průměru), který z nějakého důvodu vydává vzruchy mnohem rychleji než sinusový uzel nebo ve kterém elektrický vzruch krouží rychle kolem dokola. Po stanovení místa vzniku arytmie je do této oblasti zaveden hrot speciálního řiditelného elektrodového katétru. Poté je daná oblast v rozsahu jen několika málo milimetrů teplotně ovlivněna (laicky řečeno spálena) prostřednictvím energie aplikované katétrem. K tomuto účelu se v současnosti používá speciálního vysokofrekvenčního proudu, který prochází mezi hrotem katétru a plošnou elektrodou na povrchu hrudníku a zahřívá tkáň v okolí hrotu katétru. Zákrok sám je prakticky bezbolestný, a provádí se proto bez celkové narkózy.

Historie tohoto způsobu léčby není dlouhá. V letošním roce uplynulo 16 let od prvních pionýrských výkonů, které umožňovaly pouze přerušení převodu vzruchů mezi síněmi a komorami pomocí výboje elektrického proudu (tzv. neselektivní ablace). Tyto výkony vedly k odstranění potíží nemocných, ale za cenu následné implantace kardiostimulátoru k náhradě poškozeného vedení mezi síněmi a komorami. Výrazný rozmach nastal zejména v posledních 10 letech, a to především díky používání vysokofrekvenčního proudu, který umožňuje přesné zničení samotného místa vzniku arytmie (tzv. selektivní ablace). V České republice byla první neselektivní ablace provedena v IKEM v Praze v roce 1983, první selektivní výkon s použitím radiofrekvenční energie byl proveden na stejném pracovišti v roce 1992. Úspěšnost selektivních katetrizačních ablací dosahuje u většiny typů supraventrikulárních tachyarytmií 95 % a více, přičemž výskyt komplikací se pohybuje v centrech s největší zkušeností pod 1%. Znamená to, že naprostou většinu nemocných se záchvaty tachyarytmií lze tímto zákrokem zcela uzdravit a zbavit je tak obtíží. Vzhledem k tomu, že nejde o chirurgický výkon, ale o katetrizační techniku, může být nemocný již druhý nebo třetí den propuštěn z nemocnice domů a zapojit se do normálního života. Díky tomu znamenají katetrizační ablace srdečních arytmií jeden z největších pokroků současné medicíny. Jedinou supraventrikulární tachyarytmií, kterou zatím nelze pomocí katetrizační ablace vyléčit, je fibrilace síní. Avšak i u této arytmie je možné pomocí katétrů léčebně zasáhnout v případě, že nemocný trpí obtížemi i při podávání různých léků. Tehdy lze provést neselektivní ablaci síňokomorového uzlu k zamezení převodu arytmie na komorovou svalovinu a komory stimulovat pravidelně pomocí naimplantovaného kardiostimulátoru.

U komorových arytmií lze vyléčit katetrizační ablací naprostou většinu nemocných, kteří mají jinak zdravé srdce a trpí některou z forem komorové tachykardie pocházející z malého okrsku svaloviny komor. Bohužel, u nemocných s komorovými tachyarytmiemi po infarktu myokardu nebo při jiném závažném srdečním onemocnění je zatím úloha katetrizačních ablací mnohem menší. Je to způsobeno především tím, že u velké většiny takových nemocných vede komorová tachyarytmie k rychlé ztrátě vědomí a nelze proto provést nezbytné mapování místa jejího vzniku. V případech, kdy je to možné, lze však pomocí katetrizační ablace vyléčit asi 50 % nemocných. Ostatní pacienti s život ohrožujícími komorovými tachyarytmiemi musí být léčeni jiným způsobem. U části z nich lze podávat s úspěchem léky, které brání vzniku arytmií. U nemocných, kteří jsou indikováni k operaci srdce (např. k implantaci aortokoronárních bypassů k zlepšení prokrvení srdce) je možno provést chirurgické odstranění místa vzniku komorových arytmií. V případech, kdy nelze uspět ani jednou z uvedených metod, lze nemocnému zachránit život implantací tzv. kardioverteru-defibrilátoru. Jde o přístroj podobný většímu kardiostimulátoru, který se také podobným způsobem zašije do podkoží pod levou klíční kost a jehož speciální elektroda je zavedena do hrotu pravé komory srdeční. Přístroj poté sleduje trvale srdeční akci nemocného a v případě zachycení život ohrožující komorové tachyarytmie ji dokáže přerušit. Děje se tak obvykle výbojem stejnosměrného elektrického proudu mezi hrotem elektrody a kovovým pouzdrem přístroje.

V případech, kdy se u nemocného vyskytují pouze nepříjemně pociťované extrasystoly, lze obvykle odstranit obtíže vysvětlením celé situace a podáním malé dávky uklidňujících léků nebo léků omezujících přímo výskyt etrasystol.

Je možné vzniku arytmií předcházet?

Vznik celé řady arytmií mohou usnadňovat různé podněty, které ovlivňují nervový systém člověka (např. stress, kouření, pití kávy nebo jiných nápojů s kofeinem, tělesná zátěž). Odstraněním takových podnětů lze často zmírnit výskyt arytmií nebo jejich vnímání. U většiny arytmií však nelze až na výjimky jejich vzniku předcházet jinak než použitím některé z výše uvedených léčebných metod.

Co dělat při podezření na srdeční arytmii?

  • Nepropadat panice a klidně dýchat.
  • V případě hrozící ztráty vědomí co nejdříve ulehnout nebo se alespoň posadit.
  • Snažit se nahmatat puls (na tepně na zápěstí nebo na krku), zjistit zda je pravidelný nebo nepravidelný a jak je rychlý (kolik tepů za minutu).
  • V případě přetrvávání potíží se nechat co nejrychleji dopravit do nejbližšího zdravotnického zařízení za účelem získání EKG záznamu, který má největší cenu pro stanovení diagnózy.
  • V každém případě se při výskytu příznaků, které mohou znamenat přítomnost arytmií poradit s lékařem, který by měl posoudit, zda je potřeba další vyšetření a případně léčba.

Více o bradyarytmii a kardiostimulaci se můžete dozvědět v dokumentu
PDF ikona bradyarytmie-a-kardiostimulace.pdf (85 kB).

Ambulance

  • HOT line
    Tel: 730 182 222
  • HELP line
    Tel: 730 184 444
  • Akutní kardiologie - příjem
    Tel: 261 363 002, 003
  • Všeobecné kardiologie
    Tel: 261 363 111
    Tel: 236 055 109
    Tel: 236 053 112 (fax)
  • Arytmologie
    Tel: 261 363 008, 009, 010
    Tel: 261 363 015
    Tel: 261 365 127
    Tel: 236 055 130 či 409
    (Holterovské vyšetření)
  • Sekretariát arytmologie
    Tel: 261 365 122, 261 362 982 (fax)
  • Neinvazivní kardiologie
    Tel: 236 055 034
    Tel: 236 055 030
    (ECHO, zátěžové testy)
  • Srdeční selhání
    Tel: 261 363 006
    Tel: 236 055 209, 111
    (transplantovaných)
    Tel: 236 055 143
    (transplantovaných)
  • Plicní hypertenze
    Tel: 261 365 259
    Tel: 800 888 068
    (hot line)
  • Katetrizační sály
    Tel: 236 055 113
    (intervenční kardiologie)
    Tel: 261 365 200
    (ambulantní výkony)
    Tel: 236 055 105
    (elektrofyziologie)
    Tel: 236 055 112
    (implantační sál)
 
header img